Modele de james reason

Le modèle inclut des échecs actifs et latents. Les défaillances actives englobent les actes dangereux qui peuvent être directement liés à un accident, comme (dans le cas d`accidents d`aéronef) une erreur de navigation. Les défaillances latentes comprennent les facteurs contributifs qui peuvent être dormants pendant des jours, des semaines ou des mois jusqu`à ce qu`ils contribuent à l`accident. Les échecs latents couvrent les trois premiers domaines de l`échec dans le modèle de Reason. Le modèle de la Causation des accidents du fromage Suisse, proposé à l`origine par James Reason, compare les défenses du système humain à une série de tranches de fromage Suisse aléatoirement disposées verticalement et parallèles entre elles, avec des lacunes entre chaque tranche. La raison émet l`hypothèse que la plupart des accidents peuvent être retracés à un ou plusieurs des quatre niveaux de défaillance: la variabilité des interprétations révélées dans cette enquête est plus compréhensible si l`on considère l`évolution du modèle de Reason entre 1990 et 2000. Dans la première interprétation du modèle (figure (figure2), 2), ce qui était prédit était un accident, des erreurs latentes ont été placées comme antécédent de la trajectoire de l`accident à l`extrême gauche, et des actes dangereux (c.-à-d. des erreurs actives) étaient représentés par une «tranche» distincte [2]. Deux modèles ultérieurs placent l`ensemble des barrières entre le mal et le patient (les «tranches de fromage Suisse») dans un contexte plus global (figure (Figure33 et et 4). 4). En particulier, ces modèles tentent de montrer des chaînes causales qui mènent au préjudice du patient. Par souci de clarté, il convient de noter que ces modèles plus complets n`ont pas été doublés de «modèles de fromages suisses». Le modèle de 1995 (figure (figure3) 3) montre une séquence de conditions et d`événements conduisant à un accident, et les défenses et les barrières sont représentées comme intervenant seulement après la survenance d`une erreur ou d`une violation [3].

Le modèle publié en 1997 (figure (figure4) 4) décrit le modèle du fromage Suisse comme entraînant des pertes humaines, et non des accidents [4]. Cela permet de considérer que les interventions en matière de sécurité des patients devraient porter sur le mal des patients plutôt que sur les erreurs [8, 9]. Fait important, le modèle 1997 affiche également des actes dangereux et des facteurs de lieu de travail comme orthogonale à la flèche menant des dangers aux pertes – vraisemblablement, chaque faiblesse du système a son propre ensemble de facteurs causaux ou contributifs. La version actuelle du modèle de fromage Suisse (figure (figure 1), 1), publiée en 2000, semble être une simplification du modèle précédent, à partir de laquelle les voies de causalité ont été supprimées. James Reason a proposé l`image de «fromage suisse» pour expliquer l`apparition de défaillances du système, telles que les incidents médicaux [1-5]. Selon cette métaphore, dans un système complexe, les dangers sont empêchés de causer des pertes humaines par une série d`obstacles. Chaque barrière a des faiblesses imprévues, ou des trous-d`où la similitude avec le fromage Suisse.

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